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六旬男子头晕伴视物重影 张静波主任抽丝剥茧确诊脑干梗死

日期:2022-08-02 来源:上海蓝十字脑科医院 进入脑科疾病答疑区

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  视力下降、视野变窄、看东西有重影……出现这些症状时,很多人的第一反应是眼睛出了问题,需要去看眼科。其实,某些情况下,这些症状可能提示脑卒中。近日,上海蓝十字脑科医院就收治了这样一位患者,除了头晕复视,并无脑卒中的典型症状,多处寻医未果,最终经神经内科7A病区张静波主任抽丝剥茧,拨开层层迷雾,最终确诊脑干梗死。

  六旬男子突发头晕伴视物重影

  患者为66岁老年男性,以“间断头晕伴视物重影3天”为主诉入院。自发病以来,开始为急性起病的视物不清、复视、伴头晕、走路不稳,逐渐出现右眼睑下垂,自觉右眼视力有减退,症状持续。无疲劳现象,无呕吐,无肢体启动障碍,无抽搐发作及意识障碍。患者既往有糖尿病史6年,高血压病史30年,未规律服药。

  查体:神志清晰,对答切题,遵嘱动作,查体配合,视物重影;右侧上眼睑下垂,右侧眼球上、下、内收障碍,左眼内收、上视不能,向右注视时右眼眼震,自诉右眼视力差,但蒙眼视物可见。鼻唇沟对称,鼓腮正常,伸舌居中,发音正常,言语正常,饮水无呛咳,四肢肌力5级,肌张力正常,GCS15分。

  急诊行头颅MRI+MRA检查,提示:双侧基底节区陈旧性腔隙性梗死,卵圆区及双侧额顶叶多发腔隙性梗死,右侧大脑中动脉M1远端分叉处中重度狭窄,右侧颈内动脉海绵段动脉瘤可能。DWI:无新发梗死灶。

▲ 视物重影

  患者动眼神经麻痹病因不明 诊断迷雾重重

  张静波主任指出,复视是由于眼外肌麻痹导致眼球活动受限所致,造成复视的原因有很多,除了眼科疾病所致,还可以根据眼外肌受损的部位分为核下性、核性、核间性和核上性眼肌麻痹出现复视。

  这些部位损害常见的病因有:血管性、炎症性、肿瘤性、变态反应性、代谢异常性等多种多样原因,鉴别起来比较困难,需排除很多种疾病才能确诊,也非常考验医生的基本功和知识面以及临床经验。

  综合患者症状和体征线索,张静波主任诊断定位考虑:多发颅神经损害(双侧不全动眼神经损害)。定性考虑:糖尿病性眼肌麻痹、急性脑缺血发作、自身免疫性相关性疾病不能除外、副肿瘤综合征待除外。

  张静波主任认为,该患者高血压、糖尿病史多年,头颅MRI提示存在多发大血管狭窄,本次急性起病,症状以右动眼神经伤为主伴左侧共济失调欠佳,考虑患者存在髓内损害,考虑缺血性机制可能性大,但患者DWI又没有病灶,所以不能确诊。

  此外,临床上引起动眼神经麻痹常见的有后交通动脉瘤及海绵窦瘘,常伴有搏动性眼痛和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经麻痹,该患者无上述特点。另,该患者虽有动脉瘤,但位置不在后交通动脉,也不能解释是动脉瘤引起的动眼神经麻痹。一时间迷雾重重,诊断陷入僵局。

▲ 张静波主任在分析病情

  眼眶核磁共振检查发现端倪

  山重水复疑无路,柳暗花明又一村。随后,为了进一步明确患者视力不清及动眼神经损伤性质,张静波主任决定为患者行眼眶核磁共振检查。最终,患者眼框核磁发现端倪。患者眼眶核磁回报患者脑干、丘脑梗塞灶。

  再次行MR头颅MRI平扫+增强+DWI+MRA,提示脑干、右侧丘脑及双侧大脑半球白质多发梗塞灶及缺血灶(中脑及右侧丘脑梗塞急性期),右侧大脑后动脉狭窄,右MCA-M1段狭窄。至此,该患者双侧动眼神经损伤原因诊断明确,病因为右侧中脑梗死所致,责任血管为右PCA-P1的狭窄致中脑旁正中动脉闭塞,为动眼红核综合征,导致同侧动眼神经麻痹伴对侧肢体共济失调,同时累及右丘脑旁正中动脉。

▲ 眼眶核磁发现脑干、丘脑梗塞灶

▲ DWI确诊脑干梗死

  张静波主任指出,DWI是诊断急性脑梗死的有力武器,但是每个人的脑血管侧支循环不同,DWI没有固定的显影时间,特别是对于后循环的脑梗死,DWI更容易出现阴性,这些都给诊断增加了难度。

  确诊急性脑干梗死后,张静波主任继续为患者进行改善侧支循环,抗血小板等系列对症治疗,经过精心治疗,目前患者已康复出院。

  警惕大脑后循环脑梗塞

  流行病学调查显示,除了“年轻化”外,脑梗塞还呈现出椎基底动脉硬化的趋势,发病以后循环供血的部位为主,小脑、脑干、枕叶和部分丘脑发生梗塞的患者越来越多。

  张静波主任说,提起脑梗塞,不少人会想到突然昏厥、口角歪斜、半身不遂、言语障碍、智力障碍等症状,由于病变血管不同,大脑后循环脑梗塞的常见症状与上述症状不同,易出现突然发作性眩晕、恶心呕吐、喝水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、面舌瘫、眼肌麻痹引起的复视、眼球上下或左右震颤、躯干共济失调、走路歪斜等症状。

  张静波主任提醒,后循环脑梗塞的危险因素有高血压、吸烟、喝酒、高胆固醇血症、冠状动脉疾病等。由于大脑后循环脑梗塞的起病症状不典型,容易与其他有相似症状的疾病混淆,如急性周围前庭功能障碍、急性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、慢性感染疾病等,在临床上诊断起来较困难,辗转数家医院、跑错科室的现象时有发生。有的反复就诊于眼科、耳鼻喉科,甚至还去看心理医生,将其作为焦虑症治疗。

  这样一来,就会耽误诊治时间,导致病情加重,错过最佳的治疗时机,影响患者病情的恢复。殊不知,对于脑血管疾病来说,时间就是生命,时间就是大脑。

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  专家介绍

张静波 主任医师、硕士生导师

  张静波 主任医师、硕士生导师

  ● 上海蓝十字脑科医院神经内科7A病区主任

  ● 国际卒中组织成员

  ● 中国卒中学会脑血流与代谢分会委员

  ● 国家卫生计生委脑卒中防治工程专家委员会脑小血管病专业委员会委员

  ● 天坛国际脑血管病国内专家委员会成员

  ● 辽宁省药品不良反应专家库成员

  专业擅长:

  长期从事神经内科临床诊疗工作,熟练掌握神经内科各种诊疗技术,对脑梗死、 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、不同性质脑炎等神经系统常见病、多发病的诊治具有较深的造诣;对癫痫持续状态、重症脑炎、大面积脑梗死、昏迷等急、危、重疾病的抢救成功率较高;对神经病理性疼痛及抑郁、焦虑症、睡眠障碍伴发的焦虑抑郁状态等也有较深入的研究。尤其在脑血管病治疗领域颇有专长,已开展静脉溶栓30余年,积累了丰富的临床经验。

  门诊时间:周二全天

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